טיפול תרופתי בהריון והנקה – השפעת התרופות שהאם מקבלת בזמן הלידה על ההנקה

"בעצב תלדי בנים"- נהוג לקשר את הכאב העז המלווה את תהליך הלידה עם הקללה של חווה בעת שגורשה במגן עדן. על אף שמדובר באירוע המלווה בשמחה ואושר, רוב הנשים זוכרות את הלידה כאירוע מכאיב בצורה קיצונית ורבות בוחרות להפיג את הכאב על ידי שמוש בתרופות.
היקף השימוש בהרדמה אפידורלית בלידה בישראל הוא גבוה מאוד. על פי סקר מב"ת  לרך, הסוקר מצב בריאות ותזונה לאומי מן הלידה ועד לגיל שנתיים מהשנים 2009-2012, 26.8% מהלידות הן לידות קיסריות המבוצעות תחת הרדמה מקומית (אפידורלית או ספינלית) או הרדמה מלאה, ו-73.2 הן לידות ואגינליות. מתוך הלידות הואגינליות 61% מהנשים היהודיות ו-20.6% מהנשים הערביות ילדו עם אפידורל. כ-15% נוספים מכלל היולדות ילדו עם תרופה אחרת (טשטוש, גז צחוק או שילוב של כמה אמצעים לשיכוך כאב) (1). ההבדל בשיעור השימוש בין היולדות היהודיות והערביות נובע מגורמים חברתיים ותרבותיים שונים, המשפיעים על היחס לכאב ועל הגישה לחוויית הלידה בכללותה. שיעור השימוש באפידורל בארץ דומה לשיעור השימוש בארה"ב והוא גבוה יחסית למדינות אחרות: 33% באוסטרליה, 25% באנגליה, 10% בהולנד (2,3).
לשיכוך כאבים בלידה ישנם יתרונות: ראשית, כאב בלידה מלווה אצל חלק מהנשים בפחד וחרדה ופוגע ביכולתן לתפקד בלידה. שנית, סבל בלידה עלול להביא להשלכות פסיכולוגיות על האם ומעלה את הסיכון לדיכאון אחר לידה. נוסף על כך, כאשר האם חווה סטרס פיזיולוגי בלידה גם העובר חווה סטרס פיזיולוגי, וזה משפיע על נכונתו לינוק לאחר הלידה. עם זאת, לשימוש בתרופות בלידה ישנם חסרונות וחשוב להיות מודעים להם. חומרים הניתנים לשיכוך הכאב עלולים להשפיע על מהלך הלידה ועל המצב הנוירולוגי וההתנהגותי של היילוד ועל תחילת ההנקה (4). על פי סקר מב"ת לרך, 90.7% מהנשים הצהירו על כוונתן להניק מיד לאחר הלידה. בפועל חודשיים לאחר הלידה רק 58% מהנשים היניקו הנקה מלאה. האם ההיקף הגבוה של השימוש בתרופות בלידה מהווה טריגר לקשיים בהנקה?

 

מחקרים רבים נעשו במטרה לבדוק את ההשפעה של התרופות השונות על התקדמות הלידה ועל הנקה. המחקרים הללו נבדלים זה מזה משמעותית מבחינת כמות הנבדקות ואיכות התוצאות. מטרת המאמר שלפניכם היא לסקור את מגוון העבודות שבוצעו בעשורים האחרונים ולדון בהשפעת התרופות הניתנות במתן אפידורלי על העובר ועל הצלחת ההנקה.

מהי הרדמה אפידורלית? הרדמה אפידורלית היא הרדמה אזורית שבה תרופות מוזרקות באמצעות קטטר לחלל האפידורלי. החלל האפידורלי נמצא בסמיכות לשק הדוראלי המכיל את חוט השדרה והנוזל שסביבו. גם בהרדמה אפידורלית וגם בהרדמה ספינלית, שהיא סוג נוסף של הרדמה אזורית הנפוצה בניתוחים קיסריים, בה תרופות מוזרקות ישירות לתוך הנוזל של חוט שדרה, ישנה ספיגה של תרופות לכלי דם של האם. באיור מס' 1 מוצג חילוף החומרים בין דם האם לבין דם העובר המתרחש בשליה. ייחודיותה של השליה נובעת מכך שהיא מקבלת אספקת דם הן מהאם והן מהעובר. חלק מכלי הדם של העובר נמצאים בתוך מובלעות הבולטות לתוך הקיר של הרחם (villi). מסביב למובלעות הללו נמצא חלל שבו זורם הדם של האם (intervillous space). על כן חומרים יכולים לעבור מהדם של האם לדם של העובר דרך הממברנה של המובלעות שבשליה. עובדה זו סותרת את הדעה הרווחת שלפיה המתן האפידורלי הוא מקומי, ועל כן אין חשיפה של העובר לתרופות שהאם מקבלת. גם במתן מקומי ישנה ספיגה סיסטמית, וכאשר התרופה מגיעה למחזור הדם של האם, חלק ממנה יגיע גם לעובר. קצב ומידת המעבר הזה תלויים בתכונות התרופה המשפיעות על יכולתה לעבור דרך ממברנות, כגון משקל מולקולרי, מסיסות בשומן, מידת הקישור לחלבונים ועוד.

 

 איור 1 מירי[1]

איור 1. חילוף החומרים בין דם האם לדם העובר המתרחש בשילייה. מקור האיור:  http://openi.nlm.nih.gov/[2]. EVT–extravillous trophoblasts;  SYN–syncytium.

 

התרופות הניתנות בהרדמה אפידורלית או ספינלית משתייכות לשתי קבוצות: חומרים אנסטתיים בעלי פעילות מקומית (אם כי הם יכולים להשפיע גם על רקמות העובר, ראה למעלה) וחומרים נרקוטיים ממשפחת האופיאטים:

א. חומרים מרדימים בעלי פעילות מקומית: Bupivacaine, Lidocaine

Buvicaine נפוץ מאוד בשימוש במתן אפידורלי בלידה. הוא בעל קישור גבוה לחלבונים ולכן המעבר שלו דרך השליה קטן מזה של lidocaine. עם זאת נצפו כמויות מדידות של  bupivacaine בעובר עשר דקות לאחר המתן. ההשפעה המאלחשת של bupivacaine על האם היא ארוכה: 3-10 שעות.

המחקרים לגבי ההשפעה של תרופה זו על העובר אחרי המתן האפידורלי לאם מציגים ממצאים סותרים. בחלק מהמחקרים ראו ירידה בטונוס שרירים, ירידה ב-APGAR ושינויים התנהגותיים, ובחלק מהמחקרים לא ראו השפעות נוירולוגיות או התנהגותיות של התרופה על העובר (5,6).

ב. אופיאטים: Fentanyl, Sufentanyl

בארץ משתמשים לרוב בשילוב של חומר מרדים מקומי עם חומר נרקוטי ממשפחת האופיאטים. השילוב עם האופיאט מאפשר השגת השפעה מהירה יותר, שיכוך כאבים משופר והשגת השפעה בעזרת מינון נמוך יותר של חומר מרדים מקומי. במתן מינון נמוך יותר של חומר מרדים מקומי, החסימה של העצבים, המעורבים בפעולה של שרירים, קטנה יותר ולכן מביאה לירידה בשיעור של לידות מכשירניות (5,6).

לפני ההתייחסות להשפעת תרופות הניתנות במתן אפידורלי על ההנקה אתעמק בהשפעת התרופות הניתנות במתן אפידורלי על הלידה, כי לאופן ומהלך הלידה ישנה השפעה ישירה על ההנקה.

ב-2002 פורסמה בעיתון AJOGנ(American Journal of Obstetrics & Gynecology) עבודה שסקרה מחקרים שפורסמו בנושא זה מאז 1980 בעיתונים מובילים. הניסיון להגיע למסקנות חד משמעיות על סמך מחקרים אלה הוא מאתגר מפני שברובם השתתפו מספר קטן של נבדקות, ועקבהקיום של הטיות שונות שלא נוטרלו במסגרת המחקר וכן בעיות סטטיסטיות בפרוטוקולים המחקריים. למרות האתגרים האלה, ישנן מספיק הוכחות לכך שהשימוש בהרדמה אפידורלית גורר שרשרת של התערבויות רפואיות, מאריך את הלידות ומגדיל את השיעור של לידות מכשירניות וקיסריות. לידות כאלה נמצאו במחקרים כמגדילות את הסיכון לקשיים בהנקה (7). תינוקות שנולדו בלידות מכשירניות עלולים לסבול מפגיעות אנטומיות שיקשו עליהם לינוק בצורה יעילה, נמצא שהם מתחילים לינוק מאוחר יותר והם בסיכון להופעת שטפי דם ודימום תוך מוחי. כמו כן נמצא קשר בין לידת ואקום לאיחור בהפיכת החלב הראשוני, הקולוסטרום, לחלב בוגר- תהליך האמור להתרחש עד 72 שעות לאחר הלידה (8).

מהם המנגנונים הפיזיולוגיים המסבירים את השפעת מתן האפידורל על הלידה?

אחת הסיבות להשפעת האפידורל על הלידה היא ירידה ברמת האוקסיטוצין בדם. הורמון האוקסיטוצין גורם לכיווץ שרירי הרחם (צירים) במהלך הלידה ולשחרור החלב בעת ההנקה. לכן השפעה על רמות האוקסיטוצין עלולה להשפיע על אורך הלידה וגם על הצלחת ההנקה (9).

סיבה נוספת היא ההשפעה על התברגות התינוק לתוך תעלת הלידה. לתינוקות בלידה אפידורלית יש סיכון מוגבר למנח שבו הצד האחורי של הראש של התינוק פונה לכיוון עמוד השדרה של האם. נמצא כי מנח זה קשור לסיכון מוגבר להארכת משך הלידה וגם לאיבוד דם מוגבר, לידה עם חתך, לידה קיסרית ועוד. כל אלה נמצאו במחקרים כמגדילים את הסיכוי לקשיים בהנקה (4,8). 

השפעה בעיתית נוספת של האפידורל היא העלייה בטמפרטורת הגוף של האם והיילוד, והדבר גורם להפרדה בין היילוד והאם לצורך בירור אפשרות של זיהום. הפרדה ממושכת בין האם לתינוק פוגעת בסיכוייה של האם להצליח בהנקה. תופעות לא רצויות נוספות העלולות להשפיע על יכולתו של היילוד לינוק סמוך ללידה עקב עליית חום הגוף של האם במהלך הלידה הן: APGAR נמוך, היפוטוניה, וירידה בריכוז החמצן בדם (7).

כמו כן עליית חום הגוף של האם במהלך הלידה מעלה את הסיכון לניתוח קיסרי (10). נמצא קשר בין לידה קיסרית לעיכוב בייצור החלב ולמחסומים נוספים בהנקה.

כעת אתייחס לעבודות שבדקו את הקשר בין הרדמה אפידורלית בשילוב של חומר מרדים מקומי עם אופיאט והנקה.

  1. אחת ההשפעות שעלולות להיות להרדמה אפידורלית על הנקה היא היווצרות בצקת בפטמה. הדבר נובע מכך שנשים מקבלות הרדמה אפידורלית יחד עם עירוי נוזלים (מחשש לירידה בלחץ הדם, שהיא תופעת לוואי של הרדמה אפידורלית). הבצקת מקשה על התחברות התינוק לפטמה וגורמת כאב לאם בעת החיבור (8).
  2. סיבה נוספת להשפעה של התרופות שהאם מקבלת בלידה על ההנקה היא השפעת התרופות על יכולת היניקה של התינוק. במחקר שפורסם על ידי Riordan ועמיתיו בשנת 2000, 129 אימהות חולקו לארבע קבוצות: אלה שלא קיבלו תרופות בלידה, אלה שקיבלו הרדמה אפידורלית, אלה שקיבלו זריקת טשטוש תוך ורידית ואלה שקיבלו שילוב של תרופות. בבדיקת יכולת היניקה של התינוקות לאחר הלידה נמצא שגם ההרדמה האפידורלית וגם ההרדמה התוך ורידית גרמו לירידה ביכולת היניקה (בסולם מדדים שבו 11 מבטא את יכולת היניקה הטובה ביותר התינוקות הללו קיבלו מדד 8.5) ותינוקות שנולדו בלידה שבה היה שימוש גם באפידורל וגם בהרדמה תוך ורידית קיבלו 6.5 (11). הסבר אפשרי להשפעה על יכולת היניקה הוא שהתרופות הניתנות במתן אפידורלי משפיעות על המצב הפיזיולוגי של היילוד. אמנם המתן של האופיאטים הינו מקומי, לכן ההנחה היא שהסיכון לתופעות לוואי כגון דיכוי נשימתי בעובר הוא קטן, אך בפועל נמצא קשר בין תוספת של אופיאט לחומר מרדים מקומי בהרדמה אפידורלית או ספינלית לבין ישנוניות של העובר ומדדים נוירולוגיים נמוכים. ישנן מספר עבודות עם שמתארות מקרים שבהם תינוקות נולדו עם דיכוי נשימתי לאחר מתן אפידורלי של Fentanyl בלידה. Fentanyl (6,12,13)1 הוא חומר ליפופילי מאוד ולכן עובר בקלות מהחלל האפידורלי לזרם הדם של האם ומזרם הדם דרך השליה אל העובר. לא ידוע מהו המינון המדויק שעלול לגרום לדיכוי נשימתי בעובר, אך מפני שמערכת הנשימה של העובר אינה בשלה לגמרי ומפני  שרמות Fentanyl בדם נשארות גבוהות שעות אחרי הפסקת המתן לאם, ברור שהעובר נמצא בסיכון לדיכוי נשימתי. מהנתונים הקיימים עד כה ידוע שתינוקות הנמצאים בסיכון הגבוה ביותר הם תינוקות שבמהלך לידתם האם קיבלה 300 מיקרוגרם Fentanyl או יותר פחות מארבע שעות לפני הלידה (14). 
  3. נמצא קשר ישיר בין השימוש בהרדמה אפידורלית לבין העיכוב בהפיכת החלב לחלב בוגר. מחקר שבוצע על ידי Lind ועמיתיה ופורסם ב-2014 כלל נתונים אודות למעלה מ-2500 לידות. בזכות המספר הגבוה של נשים שנכללו במחקר ניתן היה לבצע ניתוח סטטיסטי שניטרל את השפעה של אופן הלידה, המצב הסוציו-אקונומי של האם וגילה ומידת התמיכה בהנקה בבית החולים. במחקר נמצא קשר מובהק סטטיסטית בין שימוש בכל סוגי התרופות לשיכוך כאב בלידה, לרבות אפידורל, לבין עיכוב בהבשלת החלב מעבר ל-72 שעות, כאשר ככל שמספר התרופות עלה הקשר היה חזק יותר (15). 

חקר ההשפעה של הרדמה אפידורלית על ההנקה הוא מורכב בגלל שקשה לנטרל גורמים חופפים. למשל מחקרים הראו שיש קשר בין לידה קשה וארוכה לבין עיכוב ביצירת חלב וקשיים בהנקה. עם זאת בלידות קשות וארוכות יש יותר נטייה להשתמש בהרדמה. סיבות נוספות לביקורת שנמתחה על חלק מהמחקרים הייתה גודל מדגם קטן, קיומן של הטיות רבות המשפיעות על תוצאות המחקר ושימוש בשיטות מטודולוגיות וסטטיסטיות שגורמות לעיוות בתוצאות (8). כך, למשל, מחקרים שכללו מספר קטן (56-114) של נבדקות לא מצאו קשר מובהק סטטיסטית בין תרופות אנלגטיות הניתנות במתן אפידורלי בלידה והנקה (16-19). מחקרים גדולים יותר (שכללו 99-411 נבדקות) מצאו קשר בין מתן אנלגזיה בזמן לידה לבין מעבר מוקדם לפורמולה (20,21,22).

ומה לגבי מחקרים עם מספר גדול של נבדקות? ב-2006 פורסם על ידי Torvaldsen  וחוקרים נוספים מחקר שבדק 1,295 נשים וחקר קשר בין הרדמה אפידורלית לבין הנקה ארבעה ושישה שבועות אחרי הלידה. נמצא קשר מובהק סטטיסטית בין הרדמה אפידורלת והנקה לא מלאה בשבוע הראשון אחרי הלידה. כמו כן, נמצא שאצל נשים שקיבלו הרדמה אפידורלית, שיעורי ההנקה 6 שבועות אחרי הלידה היו נמוכים בהשוואה לנשים שלא קיבלו תרופות לכאב בלידה. חשוב לציין שמחקר זה לא הצליח להפריד בין ההשפעה של סוג הלידה לבין ההשפעה של הרדמה אפידורלית על ההנקה. כאשר בוצע ניתוח תוצאות נפרד בהקשר להנקה עבור נשים שילדו לידה ואגינלית ונשים שילדו לידה קיסרית, הקשר בין הרדמה אפידורלית והנקה חלקית או הפסקת הנקה מוקדמת הפך לחלקי יותר ואף איבד מובהקות סטטיסטית. כמו כן, המחקר לא בדק סיבות נוספות להפסקת הנקה מוקדמת. הטייה נוספת שקיימת במחקר היא שנשים שבוחרות ללדת ללא אפידורל הן גם הנשים שיותר חשובה להן ההנקה, כלומר שיש הבדלים בגישה של הנשים בלי קשר לתרופות עצמן (23). 

מבולבלים? אין ספק שנדרש מחקר נוסף שיבהיר את הקשר בין הרדמה אפידורלית לבין הצלחה בהנקה, אך כבר עכשיו ניתן ללמוד הרבה מהמידע הקיים. על פי הפרוטוקול של Academy of Breastfeeding Medicine בנושא שיכוך כאבים והרדמה בנשים מניקות, הרדמה אפידורלית אינה משפיעה על סיכוני ההצלחה בהנקה בקרב נשים הנחושות להניק ומקבלות תמיכה מהסביבה ומאנשי מקצוע. עם זאת, להרדמה אפידורלית יש השפעה משמעותית על נשים שהכוונה שלהן להניק אינה חד משמעית (4).

מכאן, ההמלצות להגדלת הסיכוי להצליח בהנקה אצל נשים שקיבלו הרדמה אפידורלית (4):

  1. יש לשאוף למינון נמוך ולהימנע במידת האפשר ממתן חוזר של התרופות. במקרה שהאישה מקבלת Fentanyl, חשוב שהמינון לא יעלה על 150 מיקרוגרם.
  2. אם יש אפשרות, יש להעדיף מתן שבו האישה שולטת על המינון.
  3. אם האישה קיבלה אפידורל בלידה, חשוב לספק לה תמיכה מקצועית בנושא ההנקה לאחר הלידה.

 

לסיכום, לעצם המודעות להשפעת התרופות השונות שנשים מקבלות בלידה בכלל, ואפידורל בפרט, על ההנקה ישנה חשיבות עצומה לאנשי מקצוע העובדים עם נשים סביב לידה. הבנת מנגנוני ההשפעה תאפשר לאנשי מקצוע לזהות את האתגרים הנובעים מהחשיפה של האם והעובר לתרופות הניתנות במתן אפידורלי, להבין את הסיבה להתנהגויות מסוימות של תינוקות אחרי לידה, כגון ישנוניות, שהן תוצאה של השימוש בתרופות, ולתת מענה מקצועי ותמיכה על מנת שההנקה תצליח על אף האתגרים הנובעים מהשימוש באפידורל.

ביבליוגרפיה:

  1. http://www.health.gov.il/publicationsfiles/mabat_352.pdf[3]
  2. http://www.anzca.edu.au/patients/frequently-asked-questions/epidurals-and-childbirth.html[4]
  3. Christiaens, W., Nieuwenhuijze, M.J., De Vries, R.G. Trends in the medicalization of childbirth in Flanders and the Netherlands.Midwifery. 2013;29:e1–e8
  4. Montgomery A, Hale T. ABM Clinical Protocol # 1: Analgesia and Anesthesia for the Breastfeeding Mother. Breastfeeding Medicine Vol1. Issue 4: 271-277
  5. Hale T, Rowe H, Medications & Mothers' Milk. 16 ed 2014
  6. Schaefer C, Peters P, Miller R. Drugs during pregnancy and lactation, 3rd ed., 2014
  7. Lieberman E, O’Donohue C. Unintended effects of epidural analgesia during labor: A systematic review.AJOG. 2002;186:S31–68
  8. Walker M. Breatfeeding management for the clinician. Second edition 2011
  9. Rahm VA, Hallgren A, Hogberg H, Hurtig I, Odlind V. Plasma oxytocin levels in women during labor with or without epidural analgesia: a prospective study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81(11):1033–103.
  10. Liebermann E, Lang J M, Frigoletto F jr.. et al. Epidural analgesia, intrapartum fever, and neonatal sepsis evaluation. Pediatrics. 1997;99:415–419
  11. Riordan J, Gross A, Angeron J, Krumwiede B, Melin J. The effect of labor pairelief medication on neonatal suckling and breastfeeding duration. J Hum Lact. 2000;16:7–12
  12. Carrie LE, O'Sullivan GM, Seegobin R. Epidural fentanyl in labour.Anaesthesia 1981;36:965–969.
  13. Noble DW, Morrison LM, Brockway MS, McClure JH. Adrenaline, fentanyl or adrenaline and fentanyl as adjuncts to bupivacaine for extradural anaesthesia in elective caesarean section. Br J Anaesth 1991;66:645–650
  14. Kumar M, Paes B. Epidural opioid analgesia and neonatal respiratory depression. J Perinatol.2003;23:425–7
  15. Lind JN, Perrine CG, Li R. Relationship between use of labor pain medications and delayed onset of lactation. J Hum Lact. 2014;30:167-73
  16. Radzyminski S: The effect of ultra-low dose epidural analgesia on newborn breastfeeding behavious. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2003, 32:322-31. 
  17. Halpern SH, Levine T, Wilson DB, MacDonell J, Katsiris SE, Leighton BL: Effect of labor analgesia on breastfeeding success. Birth1999, 26:83-8.
  18. Rosen A, Lawrence R: The effect of epidural anesthesia on infant feeding. The Journal of the University of Rochester Medical Center 1994, 6:3-7. 
  19. Chang ZM, Heaman MT: Epidural analgesia during labor and delivery: effects on the initiation and continuation of effective breastfeeding. J Hum Lact 2005, 21:305-14.
  20. Baumgarder DJ, Muehl P, Fischer M, Pribbenow B: Effect of labor epidural anesthesia on breast-feeding of healthy full-term newborns delivered vaginally.J Am Board Fam Pract 2003, 16:7-13. 
  21. Volmanen P, Valanne J, Alahuhta S: Breast-feeding problems after epidural analgesia for labour: a retrospective cohort study of pain, obstetrical procedures and breast-feeding practices. Int J Obstet Anesth 2004, 13:25-9.  
  22. Jordan S, Emery S, Bradshaw C, Watkins A, Friswell W: The impact of intrapartum analgesia on infant feeding.BJOG 2005, 112:927-34. 
  23. Torvaldsen S, Roberts CL, Simpson JM, Thompson JF, Ellwood DA: Intrapartum epidural analgesia and breastfeeding: a prospective cohort study. Int Breastfeed J 2006, 1:24 

 

Endnotes:
  1. [Image]: http://www.medic-digital.com/wp-content/uploads/2015/11/איור-1-מירי.png
  2. http://openi.nlm.nih.gov/: http://openi.nlm.nih.gov/
  3. http://www.health.gov.il/publicationsfiles/mabat_352.pdf: http://www.health.gov.il/publicationsfiles/mabat_352.pdf
  4. http://www.anzca.edu.au/patients/frequently-asked-questions/epidurals-and-childbirth.html: http://www.anzca.edu.au/patients/frequently-asked-questions/epidurals-and-childbirth.html