נטילה בטוחה של תרופות בזמן צום

מדור רוקחות קלינית

כיצד להנחות את המטופל לגבי הטיפול התרופתי הקבוע שאותו הוא נוטל, כאשר המטופל מבקש לצום מסיבות דתיות או בגלל אורח החיים שלו? סוגיה זו מעסיקה רבות רופאים ורוקחים בארץ ובעולם.

התאמת הטיפול התרופתי בצום עבור אוכלוסיית המטופלים הישראלים (ערבים ויהודים) מהווה אתגר לא פשוט. לא קיים מידע רב בספרות המקצועית אודות נטילת תרופות במהלך צום1.  

חשוב לזכור, כי הצום עלול לגרום לתסמינים שאינם בהכרח קשורים לטיפול התרופתי. בין התסמינים השכיחים: כאב ראש, סחרחורת, עייפות, חולשה, הפרעות בקצב הלב וירידה בלחץ הדם (כתוצאה מהתייבשות), צרבת ובחילה. לכן אחד הדברים החשובים הוא להנחות את המטופל ובני משפחתו לזהות "דגלים אדומים", העלולים להצביע על סיבוכים של מחלה כרונית בגלל הצום ו/או השינוי של משטר הטיפול התרופתי. תסמינים כגון: ירידה חדה בלחץ הדם וערכי הסוכר בדם, מצבים של בלבול, אדישות או כל שינוי חריג בהתנהגות המטופל (שעלולים להעיד על שינויים במאזן האלקטרוליטיים) כל אלו הם "דגלים אדומים" למצבים מסכני חיים בחולה הכרוני ומחייבים הפסקת הצום ופנייה מידית לרופא המטפל1. בנוסף יש חשיבות רבה למשך הצום על הצורך בהתאמת המינון באוכלוסיות השונות. בעוד שצום באורך של 25-26 שעות (המאפיין צום מטעמי דת בציבור יהודי ונוצרי או צום מטעמי בריאות), לרוב לא מחייב שינויים משמעותיים במשטר הטיפול הקבוע. צום ממושך (כגון צום הרמדאן) מעלה את הצורך להערכות ותכנון מחודש של משטר הטיפול לתקופת הצום. חשוב להסביר למטופלים כי בכל מקרה אין לערוך שינויים במשטר הטיפול התרופתי ללא התייעצות עם גורם מטפל, רופא ו/או רוקח.

כתבה זו תציג דגשים עיקריים לתכנון הטיפול התרופתי בזמן צום. כאשר, כאמור, ככל שמשך הצום עולה, כך עולה גם הצורך לבצע התאמות בטיפול התרופתי.

בבחינת התנהגות המטופלים בנוגע לטיפול התרופתי הקבוע בזמן צום, ניתן לראות לשלושה דפוסי התנהגות עיקריים2,3:

1. הפסקת הנטילה של כל התרופות הכרוניות- סכנה של יציאה מאיזון

2. נטילה של כל התרופות יחד ושילוב של מנות יומיות סביב הארוחות בכניסה ובצאת הצום- סכנה לתופעות לוואי ואינטראקציות בין-תרופתיות ותרופות-מזון
3. המשך הנטילה של התרופות ללא שינוי במקביל לצום- סכנה לתופעות לוואי

השלב הראשון במתן ייעוץ למטופל לגבי הטיפול התרופתי שלו במהלך צום, הוא בחינה של המחלות הכרוניות מהן הוא סובל. יש לזכור כי בכל מקרה של מחלה לא מאוזנת, הצום יכול לסכן את המטופל.
סוכרת – מחלת הסוכרת מציבה אתגר לא פשוט, כאשר מדובר בשילוב של טיפול תרופתי במחלה וצום. השינויים בטיפול התרופתי, שיש לערוך כהכנה לצום, תלויים בסוג התרופות שהמטופל נוטל. ישנן מספר הנחיות כלליות שעשויות לעזור לסנכרן את הטיפול התרופתי בסוכרת עם מועדי תחילת וסיום הצום. תרופות לטיפול בסוכרת, שבדרך כלל ניטלות בצמוד לזמני הארוחות, יש להפסיק ליטול בזמן הצום וליטול אותן רק בזמן הארוחות (הארוחה לפני כניסת הצום והארוחה בצאת הצום), בקבוצה זו נכללות רוב התרופות הפומיות, תרופות בהזרקה ואינסולין קצר טווח (ראה טבלה מס' 1).  יתכן כי יהיה ניתן להסתפק בחלק מהתרופות הקבועות בלבד או בהפחתת מספר המנות היומיות לתקופת הצום.

 

טבלה מס' 1: דוגמאות לתרופות לטיפול בסוכרת אותן יש להפסיק בזמן צום ולהצמיד לזמני הארוחות לפני כניסת הצום ובצאת הצום.

סוג התרופה

שם התרופה

דוגמא לשם מסחרי

תרופות פומיות

Acarbose

Metformin

Glibenclamide

Glipizide

Glimipiride

Repaglinide

Sitagliptin

Saxagliptin

Prandase®

Glucophage®

Gluben®

Gluco-Rite®

Amaryl®

Novonorm®

Januvia®

Onglyza®

תרופות בהזרקה

Exenatide

Liraglutide

Byetta®

Victoza®

אינסולין קצר טווח

Insulin Glulisine

Insulin Lispro

Insulin Soluble Human

Apidra®

Humalog®

Actrapid®

 

אינסולין ארוך טווח המוזרק לפני השינה, לרוב לא מחייב שינוי בתקופה של צום. במקרים בהם משטר הטיפול באינסולין ארוך טווח שונה, יש להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי התאמת המינון בזמן צום. נוסף על שינויים בטיפול התרופתי, חשוב להקפיד על מעקב אחר רמות הסוכר גם בזמן צום. מומלץ להמשיך למדוד רמות סוכר בזמנים קבועים (לפני השינה ובזמנים "הרגילים" בהם המטופל אוכל את הארוחות שלו שלא בתקופת צום) ולטפל באופן מיידי במקרה של היפוגליקמיה או היפרגליקמיה 3,4.

 

יתר לחץ דם

לרוב, כאשר מדובר בחולה מאוזן תחת טיפול תרופתי חד יומי ליתר לחץ דם, אין צורך בביצוע שינויים מיוחדים במשטר הטיפול. אם לא קיימת חובת נטילה בשעות הבוקר ונטילת התרופות אינה מושפעת ממזון, ניתן ליטול את התרופות ליתר לחץ דם סביב הסעודה לפני כניסת הצום וביום למחרת עם סיום הצום1,4. מספר מחקרים שבדקו את ההשפעה של שינוי בזמני הנטילה של תרופות ליתר לחץ דם בזמן צום (במטופלים הנוטלים את הטיפול במתן חד יומי), לא הראו הבדלים משמעותיים בערכים הממוצעים של לחצי הדם ובערכים הגבוהים שנמדדו בתקופת "שגרה" (לפני הצום) לעומת תקופת הצום בה נעשה שינוי בזמני הנטילה 2,5. יש לזכור כי צום עלול לגרום להתייבשות אשר עלולה להוביל לירידה בלחץ הדם, להפרעות במאזן האלקטרוליטים, וכתוצאה מכך לפגיעה בתפקודי הלב והכליות. בנוסף, ירידה בלחץ הדם כתוצאה מהתייבשות יכולה להעצים השפעה של תרופות להורדת לחץ דם, ולכן לפני תחילת הצום מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי הפסקה אפשרית של תרופות מסוימות ליתר לחץ דם  בזמן צום. לדוגמא: תרופות משתנות5.

טיפול בנוגדי קרישה

התאמת המועדים של נטילת נוגדי קרישה (הניטלים במתן חד יומי) למועדי הארוחות (בכניסה או בצאת הצום), לרוב בטוחה ואינה גורמת ליציאה מאיזון של המטופל 2. מחקר שבדק הבדלים ברמת  האפקט האנטיקואגולנטי בין קבוצת מטופלים שנטלו תרופות ב"שגרה" לעומת קבוצת מטופלים שערכו שינויים במשטר הטיפול התרופתי סביב צום, הראה שאין הבדלים ביעילות ובבטיחות של השפעת תרופות אנטיקואגולנטיות במתן חד יומי 5. חשוב לזכור כי קיימים עוד מצבי מחלה רבים שאינם מתוארים כאן ויש לבחון כל מקרה לגופו, תוך התייעצות עם הרופא המטפל.

אפילפסיה

על סמך המחקרים המעטים, הפסקת הטיפול התרופתי או שינוי במשטר הטיפול של תרופות לטיפול באפילפסיה בזמן הצום הם בעלי פוטנציאל רב ליציאה של המטופל מאיזון וסכנת התקף2. מחקר שבדק פרמקוקינטיקה של valproic acid במתנדבים בריאים הראה שינויים משמעותיים בספיגה, זמן מחצית חיים וריכוזי השיא  של התרופה כתלות במשטרי טיפול וזמני נטילה שונים. לממצאים אלו יכולה להיות השלכה חשובה על איזון המטופלים, אם יחליטו לבצע שינויים במשטר הטיפול של תרופות אנטי-אפילפטיות כתלות בארוחות ובזמני צום 6 .

מעבר להתחשבות בסיווג התרופה לפי הפעילות הפרמקולוגית (כפי שמפורט בדוגמאות לעיל), ראוי לבחון את משטר המתן (מספר המנות ביום ופרקי הזמן בין המנות) ולהקדיש תשומת לב מיוחדת לסוגי הפורמולציות של התרופות השונות. אחת הבעיות העיקריות, היא גיבוש המלצות למטופל הנוטל מספר מנות ביום של תרופה מסוימת. חשוב לזכור כי יש להימנע מצמצום המרווחים בין הנטילה של המנות או נטילתן יחד כמינון חד יומי, כי הדבר עלול לגרום ליותר תופעות לוואי. במקרה זה יש לשקול , תוך התייעצות עם הרופא המטפל, ויתור על חלק מהמנות היומיות או החלפה זמנית לתכשיר בשחרור מושהה, לתקופת הצום. ההחלטה תלויה בין היתר במידת איזון המטופל ובמשך הצום הצפוי 7,8.

נקודה נוספת, שיש לקחת בחשבון במתן ייעוץ למטופל בנושא המשך הטיפול הכרוני בזמן צום, היא הארוחות. לכאורה הצמדת הטיפול התרופתי לזמני הארוחות (בכניסת הצום ובצאת הצום), נשמעת כפתרון הפשוט ביותר, אך לא כך הדבר. נטילה מרוכזת של כל התרופות עלולה להוביל לאינטראקציות בין תרופתיות ואינטראקציות עם מזון (ראה טבלה מס' 2). לכן גם במקרה זה חשוב לבחון את כלל הטיפול התרופתי במטרה להבין אם פתרון זה הוא אכן בטוח עבור המטופל האינדיבידואלי. כתלות במידת האיזון של המטופל ומשך הצום הצפוי, גם במקרה זה יש מקום לשקול הפסקת חלק מהטיפול התרופתי הקבוע לתקופת הצום.

 

טבלה מס' 2: דוגמאות להמחשה של אופן בחינת אינטראקציות בין תרופות למזון וקבלת החלטות להמשך טיפול בתקופת הצום

תרופה

אינטראקציה

פתרון אפשרי

Levothyroxine

נטילה עם מזון מקטינה משמעותית את ספיגת התרופה.

נטילה על קיבה ריקה (כחצי שעה) לפני האכילה בצאת הצום או בכניסת הצום כתלות בשעות הארוחה ושעות הצום.
על פי משך הצום, ניתן לשקול לוותר על מספר מנות עקב זמן מחצית חיים ארוך של התרופה.

Digoxin

מזון עשיר בסיבים (דגנים מלאים, פירות, ירקות) מקטין את ספיגת התרופה.

התאמת רכיבי הארוחה באופן שהשפעתם תהיה מועטה ככל האפשר על ספיגת התרופה.

Propranolol

מזון עשיר בחלבון משפיע על המטבוליזם של התרופה וגורם לעלייה ברמות התרופה ובהשפעתה.

התאמת רכיבי הארוחה באופן שהשפעתם על המטבוליזם של התרופה תהיה מועטה ככל האפשר.

בחינת כלל הטיפול התרופתי והערכת האפשרות של הפסקת חלק מהתרופות (כגון תרופות נוספות ליתר לחץ דם) לתקופת הצום.

Bisphosphonates

נטילה עם מזון מקטינה משמעותית את ספיגת התרופה.

נטילה על קיבה ריקה (כחצי שעה) לפני האכילה בכניסת הצום או בצאת הצום (כתלות בשעות הארוחה ושעות הצום).
על פי משך הצום, לשקול לוותר על מספר מנות עקב זמן מחצית חיים ארוך של התרופה.

 

 

בבחינת נושא האינטראקציות בין מזון לתרופות, יש לבחון באופן פרטני את התרופות שהן בעלות אינדקס תרפויטי צר, כיוון שאלה הן התרופות שצפויות לגרום לתופעות לוואי או אינטראקציות בעלות משמעות קלינית עבור המטופל, כתוצאה מריכוז זמני הנטילה סביב הארוחות בתקופת הצום2.

לאחר בחינת מחלות הרקע של המטופל, מספר המנות היומיות, אופי הפורמולציות והאינטראקציות, נותר תחום נוסף המחייב התייחסות לפני מתן המלצות להתאמת טיפול תרופתי בזמן צום. לחלק ביממה שבו ניטלת התרופה ישנה השפעה לא מבוטלת על הקינטיקה של חלק מהתרופות (ראה טבלה מס' 3). יש לקחת פרמטר זה בחשבון, במקביל למידת האיזון המטופל, בעת מתן המלצות לשינוי הטיפול התרופתי לתקופה של צום.

 

טבלה מס' 3: דוגמאות לתרופות עם פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה אשר משופעת מזמן נטילתן במהלך היום (circadian variation)

תרופה

כיצד מושפעת

Propranolol

ספיגה מהירה יותר בנטילה בשעות הבוקר לעומת הלילה

Nifedipine

פורמולציות שחרור מידי הן בעלות זמינות ביולוגית גבוה יותר ב-40% בעת נטילה בשעות בוקר לעומת לילה

Digoxin

ספיגה מהירה יותר בנטילה בשעות הבוקר לעומת הלילה

Diltiazem

לפורמולציות של שחרור מושהה יש זמינות ביולוגית גבוהה יותר ב-20% בעת נטילה בשעות הלילה לעומת הבוקר

חשוב לזכור כי כאשר זמני הנטילה הקבועים של התרופה שונים מהזמנים בהם המטופל נוטל את התרופה בתקופה של צום, יתכן ששינוי זה יגרור יציאה מהאיזון של המטופל. לכן יש לקחת בחשבון את מידת האיזון של המטופל ואת משך הצום הצפוי, ולהנחות את המטופל בנושאי מעקב (כגון: מדידת לחץ דם) ו"דגלים אדומים" נוספים שיכולים להוות מבחינתו סימן ליציאה מאיזון וצורך ביצירת קשר עם הרופא המטפל.

נקודה נוספת שיש להסביר למטופלים, היא שטיפול תרופתי שאינו פומי, לרבות: טיפות ומשחות לעיניים, משחות לעור, תכשירים וגינליים ורקטליים, תכשירים במתן תת לשוני, תכשירים לשטיפת חלל הפה או גרגור, טיפות אף, משאפים ואינהלציות מלווה רק בספיגה מזערית או בהיעדר ספיגה למערכת העיכול. לכן לרוב אין סיבה להימנע מלהמשיך בטיפול  כרגיל בזמן הצום.

לאחר ניתוח כלל הטיפול התרופתי, תוך התייחסות לנקודות המוזכרות כאן, ניתן לייעץ למטופל לגבי קבלת טיפול תרופתי יעיל ובטוח גם בזמן הצום. ולא לשכוח, כמובן, לא לבצע שום שינוי ללא מעורבות הרופא המטפל.

 

מקורות:

 

1. משרד הבריאות (2015), נטילת תרופות בצום, המלצות כלליות http://www.health.gov.il/subjects/pharmandcosmetics/pages/fasting.aspx[1] (עיון 09.2015)

2. AadilN, Houti E, et al. Drug intake during Ramadan. BMJ. 2004 Oct 2; 329(7469): 778–782 NHS (2015) Ramadan health FAQs http://www.nhs.uk/Livewell/Healthyramadan/Pages/faqs.aspx[2] (accessed 09.2015)

3. National Jewish Health (2015). Diabetes fasting and non-insulin medicationshttp://www.nationaljewish.org/programs/tests/diabetes/diabetes-fasting-and-non-insulin-medications[3](accessed 09.2015)

4. Perk G, Ghanem J, Aamar S, Ben-Ishay D, Bursztyn M. The effect of the fast of Ramadan on ambulatory blood pressure in treated hypertensives. J Hum Hypertens 2001;15: 723-5

5. Aadil N, Fassi-Fihri, et al. Influence of Ramadan on the pharmacokinetics of a single oral dose of valproic acid administered at two different times. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2000;22: 109-14

6. Glasser SP, Neutel JM, Gana TJ, Albert KS. Efficacy and safety of once daily graded-release diltiazem formulation in essential hypertension. Am J Hypertens 2003;16: 51-8.

7. Horiguchi T, Kondo R, Myazaki J, Torigoe H, Tachikawa S. Clinical evaluation of tulobuterol patch in patients with mild or moderate persistent bronchial asthma- effects of long-term treatment on airway inflammation and hypersensitivity. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2004;42: 132-7

 

Endnotes:
  1. http://www.health.gov.il/subjects/pharmandcosmetics/pages/fasting.aspx: http://www.health.gov.il/subjects/pharmandcosmetics/pages/fasting.aspx
  2. http://www.nhs.uk/Livewell/Healthyramadan/Pages/faqs.aspx: http://www.nhs.uk/Livewell/Healthyramadan/Pages/faqs.aspx
  3. http://www.nationaljewish.org/programs/tests/diabetes/diabetes-fasting-and-non-insulin-medications: http://www.nationaljewish.org/programs/tests/diabetes/diabetes-fasting-and-non-insulin-medications