פטרת הציפורניים – ONYCHOMYCOSIS

חשיבות הטיפול המוקדם בפטרת ציפורניים קלה; סקירה ומגוון טיפולים

אוניקומיקוזיס הינו זיהום פטרייתי של ציפורני הרגליים ו/או ציפורניי הידיים ונקרא בעברית פטרת הציפורניים.

פטרת הציפורניים הינה מחלה שמתקדמת עם הזמן ויכולה להפוך מהפרעה קוסמטית להפרעה תפקודית ולכן מומלץ לאבחן את פטרת הציפורניים ולטפל בה בשלבים המוקדמים של המחלה.

במאמר זה נדון בגורמים לפטרת, במאפייני המחלה ובטיפולים היעילים ביותר הקיימים כיום.

כמחצית מהשינויים בציפורניים, נגרמים עקב זיהום פטרייתי. במילים אחרות, זיהום פטרייתי בציפורניים מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לשינויים בציפורניים במבוגרים. מעורבות ציפורניי הרגליים גבוהה (פי 4-25) מאשר ציפורניי הידיים.

זיהום פטרייתי בציפורניים, גורם להן להתעבות ולשנות את צבען וצורתן וכמו כן גורם להן להתפצל בשלבים הראשוניים של ההדבקה. תחילה, מדובר כמובן בהפרעה קוסמטית ובהמשך תתכן אף הפרעה מכאנית או הפרעה פונקציונאלית.

ללא טיפול, קיימת סבירות גבוהה מאד שהתהליך יתקדם (מחלה פרוגרסיבית) ויהפוך מהפרעה קוסמטית להפרעה תפקודית. התעבות ציפורניי הרגליים יוצרת לחץ על החלק הפנימי של הנעל, אשר לוחץ על הציפורן וגורם לכאבים. התעבות ציפורני הידיים גורמת להפרעה תפקודית, פסיכולוגית וחברתית.

שכיחות פטרת הציפורניים עולה עם הגיל. הימצאותן של מחלות שונות כגון סוכרת, הפרעות במערכת החיסון, הפרעות בזרימת הדם, בריאות ירודה ושימוש בתרופות מדכאות חיסון – מעלה את השכיחות להדבקה בפטרת הציפורן.

מעל הכל חשוב לציין את התכונה הגנטית הקיימת בעוצמות שונות: ישנם אנשים שידבקו בקלות, אחרים לא ידבקו כלל וישנם כאלה שרק בתנאים מסוימים ידבקו בפטרת הציפורניים.

בכ- 75% מהמקרים פטרת הציפורניים הינה פטרת קלה (ללא מעורבות של המטריקס).

2674[1]

Effendy I.Epidemiology and clinical classification of onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005 Sep;19 Suppl 1:8-12.

 

הגורמים לפטרת הציפורניים

ניתן לחלק את הגורמים ל – 3 קבוצות:

  1. דרמטופיטים – קבוצה של פטריות שפוגעות בעור, שיער וציפורניים וניזונה מהקרטין.
  2. שמרים.
  3. עובשים.

 כל אחת משלוש הקבוצות יוצרת, פחות או יותר, את אותה התמונה הקלינית כך שלא ניתן לקבוע בוודאות את הגורם. יש לציין, שקיימות מס' צורות קליניות כך שמבחינה סטטיסטית ניתן לנבא את סוג הפטרייה אך, כאמור, לא תמיד בהצלחה.

קבוצת הדרמטופיטים הינה הקבוצה השכיחה ביותר הגורמת לפטרת ציפורניים. שמרים  ועובשים מהווים יחד כ 20% מכלל  המקרים הגורמים  לפטרת  הציפורניים.

הצורך לחזור על הבדיקות המיקולוגיות (בדיקת מעבדה לפטריות) נובע ממקרים רבים של פטריות עובש או שמר שהינם ספרופיטים  (אינם  מחוללי  מחלה – אלא  ממוקמים שם ללא  כל  קשר  לפטרת  הציפורניים).

הטיפול

הטיפול בפטרת הציפורניים יכול להיות מקומי או סיסטמי (בתרופות דרך הפה), אולם  במצבים שלהלן, עדיף ומקובל לטפל באופן סיסטמי:

  1. מספר ציפורניים נגועות בפטרת בדרגה בינונית ובדרגה קשה.
  2. פטרת קשה או נראית  יחסית  קלה אך  מאידך "עקשנית" לטיפול, שאינה מגיבה לטיפול מקומי.

טיפול מקומי

את הטיפול המקומי ניתן לחלק באופן סכמטי ל- 3 קבוצות:

  1. טיפול בתמיסה או בקרם, במשחה , ולאחרונה אף בספריי אנטי פטרייתיי. במקרים של פטרת הציפורן, בדרגה קלה מאוד או שטחית מאוד, ניתן לנסות טיפול מקומי (בתמיסה, בקרם, או במשחה אנטי פטרייתית). בחלק קטן מהמקרים ניתן להשיג תוצאות טובות. בין המוצרים המובילים ניתן למנות את טיפות אגיספור, אגיסטן, ספריי למזיל, ספרי ציקלודרם.
  2. טיפול במשחה, תמיסה המסוגלת להמיס את הציפורן הנגועה בפטרייה. במידה ומעורבות הפטרייה בציפורן היא בדרגה בינונית מעל 50 אחוז מעורבות מהציפורן, ניתן להמיס את החלק הנגוע בפטרייה באמצעות משחות המכילות אוריאה כגון אגיספור אוניקוסט ואוניסטר. תוך מס' שבועות של טיפול יום יומי, ניתן להסיר ללא כאבים את הציפורן הנגועה בפטרייה. משחה זו מיוחדת בכך שאין היא פוגעת בציפורן הבריאה. מומלץ להשתמש במוצר זה כאשר מדובר בציפורן מעובה וגסה וכמובן שיש להשתמש בה במקביל או מיד לאחר שלב ההמסה בתכשיר אנטי פטרייתי  זה או אחר, כטיפול המשכי.

בשנתיים האחרונות משווק בארץ תכשיר חדש בשם אמטריקס (Emtrix) נוסחת פטנט המכילה פרופילן גליקול, אוריאה וח. לקטית בצורת תמיסה שמורחים על הציפורן פעם ביום ומשאירים לייבוש מספר דקות, ללא צורך בשיוף הציפורן. משך הטיפול הוא 3-6 חודשים. אמטריקס בעל חדירות גבוהה לציפורן ופעילות אנטי פטרייתית מוכחת. התכשיר מראה תוצאות קליניות מהירות יחסית, משום שהוא עובד במנגנון שונה לחלוטין, המאפשר לו בצורה כימית פיזיקלית גם לפרק את דופן תא הפטרייה וגם לפרק את הקרטין הנגוע בפטרת. במחקר קליני מבוקר שנערך על 493 מטופלים ובדק את יעילותו של אמטריקס, נמצא שלאחר 6 חודש טיפול  ב 79.1% מהמטופלים נמצאה תרבית מיקולוגית שלילית . בנוסף במרבית המטופלים היה שיפור משמעותי במצב הציפורניים.

 2525[2]

  Faergemann J  et all . Early and Visible Improvements after Application of K101 (EMTRIX) in the Appearance of Nails Discoloured and Deformed by Onychomycosis  . Journal of Cosmetics, Dermatological Sciences and Applications, 2011, 1, 59-63

 

. טיפול באמצעות לק אנטי פטרייתי

קיימים בארץ שני סוגי לק:

  1. בטרפן , מיקונייל ,מיקוסטר – החומר הפעיל הינו ציקלופירוקס  אולמין.  את הלק מורחים כל יום ולפני כל מריחה יש לנקות את הציפורן באמצעות אצטון. טיפול זה נמשך מס' חודשים ואחוז הריפוי במקרים הקלים הוא כ- 10-20%.
  2. לוסריל – החומר הפעיל הינו אמורולפין. מדובר במולקולה אנטי פטרייתית רחבת טווח. אופן השימוש הוא מריחת הלק פעם עד פעמיים בשבוע. גם טיפול זה נמשך מס' חודשים ולפני כל מריחה יש לנקות היטב את הלק הקודם באמצעות שיוף הציפורן ואלכוהול (המצורפים לערכה).

טיפול סיסטמי

הטיפולים הסיסטמיים המקובלים כיום בטיפול בפטרת הציפורניים משתייכים לדור החדש: איטראקונזול (ספורנוקס, איטראנול), טרבינפין (למיסיל, טרבינפין טבע), פלוקונזול (טריקאן, פלוקנול).

שיעור ההצלחה של טיפולים אלו בפטרת הציפורניים נע בין  50-85 אחוז. 1-5 אחוז מהמטופלים סובלים מתופעות הלוואי של התרופה, אשר באות לידי ביטוי בכאבי בטן, כאבי ראש, עייפות, תפרחות שונות ועלייה באנזימי הכבד. תופעות אלה כמעט חסרות משמעות וכולן הפיכות בדרך כלל. מומלץ מעקב של בדיקות דם במהלך תקופת הטיפול.

ניתן לשלב טיפול מקומי יחד עם טיפול פומי ועל ידי כך להעלות באופן משמעותי את אחוזי הריפוי. מאידך, ניתן לקצר באופן משמעותי את משך הטיפול הפומי. אחוזי הריפוי בטיפול משולב עשויים להגיע לכדי 90-95 אחוז.

לסיכום, מומלץ לאבחן את פטרת הציפורניים ולטפל בה בשלבים הראשונים של המחלה. כשמדובר בטיפול מקומי ממושך הדורש התמדה, חשוב מאד שהטיפול יהיה כמה שיותר נוח ליישום ושהשיפור יראה תוך זמן קצר יחסית.

אמטריקס הינו תכשיר בעל חדירות גבוהה לציפורן יחד עם פעילות אנטי פטרייתית מוכחת. הטיפול באמטריקס מראה שיפור תוך 2-4 שבועות טיפול , זאת יחד עם נוחות הטיפול מעלים את ההיענות ,ההתמדה ובסיכומו של דבר גם את אחוזי ההצלחה בטיפול.

לאמטריקס יעילות גבוהה בטיפול בפטרת ציפורניים קלה וכשמדובר בפטרת קשה, הוא מגביר את יעילות הטיפול הפומי.

פרופ' אבנר שמר הינו רופא בכיר במחלקת עור שיבא בתל השומר, מומחה לרפואת עור ומין, חבר  האיגוד וחבר הוועד של האיגוד האמריקאי למחלות הציפורניים בכלל (CNDומכהן כיו"ר החוג לדרמטומיקולוגיה (ענף העוסק  במחלות עור פטרייתיות) ומחלות  הציפורניים השונות בישראל.

 

ספרות:

  1. Roberts DT. Onychomycosis: current treatment and future challenges. Br J Dermatol 1999;141(Suppl.56):1-4.
  2. Scher RK. Onychomycosis is more than a cosmetic problem. Br J Dermatol 1994;130(Suppl.43):15.
  3. Haria M, Bryson HM. Amorolfine: a review of its pharmacological properties and therapeutic potential in the treatment of onychomycosis and other superficial fungalinfections. Drugs 1995;49(1):103-20.
  4. Gupta AK. Pharmacoeconomic analysis of ciclopirox nail lacquer solution and the new oral antifungal agents used to treat dermatophyte toe onychomycosis in the United
  5. Gupta AK, Ryder JE, Baran R. The use of topical therapies to treat onychomycosis. Dermatol Clin 2003 Jul;21(3):481-9.
  6. Faergemann J, Swanbeck G . Treatment of onychomycosis with a propylene glycol-urea-lactic acid solution.  Mycoses. 1989 Oct; 32(10):536-40.
  7. Faergemann J  et all . Early and Visible Improvements after Application of K101 in the Appearance of Nails Discoloured and Deformed by Onychomycosis. Journal of Cosmetics, Dermatological Sciences and Applications, 2011, 1, 59-63
  8. Emtestam L. et all . Treatment of distal subungual onychomycosis with a topical preparation of urea, propylene glycol and lactic acid: results of a 24-week, double-blind, placebo-controlled study. Mycoses 2012 Jun: (11):1439-1507
  9. Faergemann J  et all. The effect of K101 Nail solution on Trichophyton rubrum and Candida albicans growth and structure. Mycoses. 2014 Oct;57(10):630-8

 

Endnotes:
  1. [Image]: http://www.medic-digital.com/wp-content/uploads/2015/12/2674.jpg
  2. [Image]: http://www.medic-digital.com/wp-content/uploads/2015/12/2525.png