טיפולים ב-HBV. האם מדובר בפריצת הדרך הבאה ברפואת כבד?

דלקת כבד נגיפית HBV) B)
דלקת כבד נגיפית B (דלקת הנגרמת על ידי הנגיף HBV – Hepatitis B Virus) נחשבת לאחד הזיהומים השכיחים והקשים ביותר בעולם וגורמת מדי שנה למותם של כמיליון חולים (WHO 2000). דלקת כבד נגיפית  B  בצורתה החריפה עלולה לגרום תסמינים קשים ורבים כגון חולשה, עייפות, חום, הקאה וכן להופעת צהבת. המחלה החריפה עלולה להפוך לכרונית ב-10%-5% מהמבוגרים.  בילדים, הסיכון להפוך לחולה כרוני עוד יותר גבוה (Yeo W, Hepatology 2006).

יותר משני מיליארד בני אדם נדבקו בדלקת כבד נגיפית מסוג B,  מהם כ-350 מיליון בני אדם נשאים כרוניים  (Sandler SG, Am J Epidemiology 1977). יותר משליש הנפגעים בעולם הם באסיה, המזרח התיכון ואפריקה  (Lee WN, Engl J Med 1997).  רוב החולים חסרי תסמינים, ולמרות זאת המחלה גורמת לאחוזי תמותה גבוהים ברבע מהנשאים כתוצאה מסיבוכי המחלה כמו אי ספיקת כבד, שחמת (Fattovich G. J Infect Dis 1987) וגידול בכבד (Beasley RP, Cancer 1988).

בשנת 1992 המליץ ארגון הבריאות העולמי לחסן נגד דלקת כבד נגיפית B. בזכות תכנית החיסונים הבינלאומית, שיעור ההימצאות של נשאי הנגיף בעולם המערבי עומד על פחות מ-2%. שיעור הנשאות בישראל נע בין פחות מ-1% (באוכלוסיה היהודית-אשכנזית) ל-8.2% (בקרב חלקים מהאוכלוסיה הערבית) (Sandler SG, Am J Epidemiology 1977). בשנת 2005 בירושלים, שיעור הנשאות ל-HBV לפי הסמן HBsAg חיובי בקרב אוכלוסיית מבוטחי קופת חולים כללית היה 2.6%, אך נמצא 3.9% בקרב המבוטחים הערבים לעומת 1.59% בקרב היהודים. שיעור ההדבקה ב-HBV מאם ליילוד, על פי ממצאי 2005 בירושלים, עמד על 8.4% לפי סמן anti-HBc, כאשר 4.4% מתוכם נותרו נשאי HBsAg עד תום תקופת המעקב (Safadi R. Harefuah. 2012).

מניעה וטיפול
הדרך הטובה ביותר למניעת הדבקה רוחבית היא קבלת חיסון פעיל. החיסון המסורתי הישן בישראל היה ENGERIX-B  אך לאחרונה אושר בסל הבריאות חיסון חדש בשם Sci B Vac הכולל לא רק HBsAg אלא גם חלבוני Pre-S1 & Pre-S2 בעלי השפעת יותר אימוגנית.  החיסון החדש מביא לתגובה מהירה יותר, לרמות נוגדנים גבוהות יותר ולאחוזי תגובה גבוהים יותר מאלה של תכשירים על בסיס HBsAg בלבד.

החיסון להפטיטיס B כולל שלוש זריקות, שניתנות במהלך חצי שנה ומעניקות חיסוניות למשך שנים רבות. כיום בישראל מחסנים את כל התינוקות כחלק משגרת החיסונים בטיפת חלב (זריקה ראשונה מיד אחרי הלידה). מחקר פרוספקטיבי בארץ הראה יתרונות של חיסון פעיל חדש לעומת ישן במניעת העברת הדבקה מאם לילד ועל כך משרד הבריאות אימץ את התוצאות והטמיע בהמלצותיו (Safadi R. European Association for the Study of Liver annual meeting, London, 2014). כמו כן מחסנים בחיסון הפעיל עובדי מערכת הבריאות, מטיילים למדינות המזרח וקרובי משפחה של חולה או נשא HBV תוך מעקב אחרי רמת הנוגדנים בדמם.

החיסון הסביל HBIG  מושג על ידי מתן אימונוגלובולין ספציפי כנגד הוירוס. החיסון ניתן זמן קצר לפני או מיד לאחר חשיפה ל-HBV. ההגנה מיידית אך יעילה לתקופה של 6-3 חודשים בלבד. החיסון הסביל אינו מומלץ כטיפול מונע לפני החשיפה כיוון שהוא יקר, יעיל לזמן קצר וגורם לעתים נדירות לתופעות לוואי לא רצויות כגון שוק אנאפילקטי. HBIG ניתן למבוגר בתוך שעות מזמן החשיפה.

טיפול במחלה

הטיפול במחלה החריפה – הטיפול בדלקת HBV חריפה הוא סימפטומטי בלבד, למעט במקרים הקשים, ורוב הניסיון שתואר היה עם זפיקס. לאחרונה פורסמו עבודות עם תרופות חדישות יותר.

הטיפול במחלה הכרונית – לעומת המחלה החריפה, מקובל לטפל בחולה כרוני פעיל על פי ריכוז עומס נגיפי מעל 2,000 יחידות למ"ל בסרום עם עדות של נזק כבדי.

הטיפול ב-HBV מחולק לשתי שורות של תרופות. הראשונה היא אינטרפרון אלפא, או תכשירים ממשפחת Nucleotide/side analoguesי (NUC's) פומיים. נקודות מפתח לטיפול ויעד טיפולי הן דיכוי עמוק וממושך של הוירמיה עם הורדת נזק כבדי קיים ומניעת נזק עתידי נוסף.

הטיפול בפיגאסיס ניתן למשך 48 שבועות ובמידה שהוא גורם לדיכוי נגיפי, הוא שומר על תגובה טובה זו כמעט לכל החיים. הטיפול כרוך אמנם בתופעות לוואי רבות, מרביתן נסבלות, אך נוכח זמן קצוב לטיפול והעדר הופעת עמידויות, מדובר בטיפול בעל יתרונות רבים לעומת תכשירים פומיים. אם נתייחס להיעלמות עומס נגיפי אחרי שנת טיפול כמדד ליעילות אנטי נגיפית של פיגאסיס, אז הוא היה יעיל ב-25% מהנשאים עם HBeAg חיובי וב-63% מנשאי HBeAg שלילי. 3% של המגיבים בשנה ראשונה עשויים לסלק כליל גם את חלבון המעטפת  HBsAgי ( Marcellin, Gastroenterology 2009).

תכשירי אנאלוגים של נוקליאוטידים ונוקליאוזידים, להלן NUC's, הם פומיים כמעט נטולי תופעות לוואי ויעילים מאוד בדיכוי נגיפי. חסרונותיהם מתחילים מהצורך בטיפול לתקופות ארוכות ולעתים כל החיים. הטיפול בהם כרוך בסיכונים להופעת עמידויות מצטברות לאורך שנות טיפול, ובפרט עם בעיות היענות טיפולית.

התפתחותן של נגזרות NUC's  חדשות הובילה לפיתוח תכשירים בעלי פרופיל יעיל יותר מבחינת דיכוי נגיפי אך גם בטוח יותר בשל סיכון עמידות נמוך. תכשירי NUC's כנגד HBV הזמינים כעת בארץ הם (לפי סדר כרונולוגי של כניסתם לשוק): זפיקס (לאמיבודין), היפסירה (אדיפוביר), סיביבו (טילביבודין), באראקלוד (אנטיקאביר), ויריאד (טינופוביר) וטרובאדא (משלב של שתי תרופות על בסיס טינופוביר). ההצלחה לשנת טיפול ראשונה בחולים נאיביים מתבטאת בדיכוי נגיפי עד ערכי עומס נגיפי לא מדיד בדם.

ההצלחה טיפולית עם זפקס היתה 39% במטופלי HBeAg חיובי לעומת 72% במטופלי HBeAg שלילי;  עם היפסירה – 21% לעומת 51% (בהתאמה יחסית אל HBeAg); עם באראקלוד – 67% לעומת 90%; עם סיביבו – 60% לעומת 88%, ועם ויריאד – 74% לעומת 91%, בהתאמה. מדובר בהצלחה יפה של דיכוי נגיפי בהעדר תופעות לוואי אך במחיר תלות בטיפול תרופתי שיש לו התחלה ברורה אך לא סיום. תוארו ניסיונות סיום טיפול בתכשירים שונים אך בכולם נצפתה התלקחות בעשרות אחוזים גם אם מנסים לנבא ולאתר את החולים המתאימים יותר להפסקה (Hepatology 2013). התלקחות עלולה להיות מסכנת חיים בחלק מהמקרים ואף תוארו מקרי תמותה, בפרט בקרב שחמתיים. להבדיל מהתגובה אל פיגאסיס, נדיר שטיפולים פומיים יביאו אל סילוק חלבון המעטפת HBsAg.  אי תגובה לטיפול נובעת גם מעמידות אך גם מחוסר יעילות ובעיקר מירידה בהיענות טיפולית.

טיפול אנטי ויראלי מוצלח ארוך טווח תואר כיעיל גם להפיכת שחמת בחזרה למצב לא שחמתי ויותר בריא, הן עם באראקלוד (צ'אנג, ספדי וחבריו, Hepatology 2010) ואף מניעת ההופעה של סרטן הכבד על ידי זפקס (Liaw YF. N Engl J Med 2004). יעילותם של כלל התכשירים האנטי ויראליים בהורדת הסיכון ליציאת שחמת מאיזון קליני, בהפחתת תמותה הקשורה לנגיף HBV ובמניעה עד הפחתת הסיכון לסרטן הכבד, נסקרה יפה על ידי Zhang Q. Virology Journal 2011.

הטיפולים הנוכחיים של Peg-IFN-a וחמשת התכשירים האנלוגים לנוקליאוטיד/זיד NUC's שנמצאים בשימוש מבטיחים דיכוי נגיפי אך לא הכחדה (1), וזאת בשל העדר יכולתם לסלק את ה-covalently closed circular DNA cccDNA)י (2).

אחת ההצעות לקראת סילוק נגיפי היא שילוב של פג-אנטרפרון עם תכשירי NUC's. בעבר שילוב זה עם למיבודין או טלביבודין נכשל (3, 4, 5). כעת מתנהלים מחקרים חדשים הבודקים מתן אנטיקביר עם טינופוביר (6), אך שילוב זה עדיין איננו מומלץ. יחד עם זאת, אין די מחקרים על השילוב של אנטיקביר יחד עם טינופוביר, למעט העבודה בחולים נאיביים עם עומס נגיפי גבוה (מעל 108 יחידות למ"ל). בשל כך, מתבקש פיתוח גישות טיפוליות חדשות במטרה להביא להבראה עם סילוק נגיפי, המתמקדת באופן ישיר או עקיף במטרה cccDNA.

 

הגדרת הבראה מזיהום HBV

המטרה הסופית היא סילוק cccDNA מתוך תאי כבד נגועים, ועל ידי כך למנוע תופעה של הפעלת הנגיף בחשיפה לדיכוי חיסוני. ברם, מטרה זו חסרת חשיבות באם גינום נגיפי מושחל אל זה האנושי בשלבי הדבקה מוקדמים (7). על כן, ההגדרה של הבראה קלינית או תפקודית מוגבלת כעת לחולים אשר סילקו את הנגיף טבעית (איבדו את ה-HBsAg) ואף פיתחו חיסון טבעי- anti-HBsי (HBs seroconversion), והגם שלא הגיעו בהכרח אל סילוק cccDNA מלא. אם הגדרה זו של סילוק אירעה תחת טיפול אנטי נגיפי, עדיין הבראה תפקודית מוגדרת בהעדר התלקחות אחרי הפסקת טיפול.

 

זיהוי של אתרי מטרה נגיפיים לטיפולים חדישים

הגישה הטיפולית העתידית צפויה לכלול שילוב תרופתי שיאפשר סילוק נגיפי. התגלית החדישה פורצת הדרך בתחום היא קולטני hNTCP על פני תאי הכבד (human sodium taurocholate cotransporting polypeptide, הידוע גם כן בשם SCL0A1), כי הם אלה האחראים על כניסת הנגיף לתא ועל כן ניתן לעכב אותם (8). תגלית קודמת חשובה היתה זו של ליפופפטיד נגזר מה-preS1 Domain של מעטפת נגיפית (Myrcludex-B), אשר מונעת את ההדבקה נגיפית לתרביות רקמה של תאי כבד (9). מניעת כניסה נגיפית זו מנעה גם את ההדבקה בנגיף HDV באותו מודל עכברים uPA/SCID אנושי. עיכוב כניסת הנגיף לתא על ידי preS peptide מתווכת למעשה דרך הקולטנים hNTCP י(10). יתרה מכן, תרופות המעכבות את תפקוד הקולטנים hNTCP, כמו ציקלוספורין, הורידו אף הן הדבקה נגיפית במודלים של תאי כבד (12). היות שכניסת נגיף חוזרת לתאי כבד מתחדשים היא חיונית להתמדת הזיהום, קיים בסיס לשימוש במעכבים אלה כטיפול בזיהום כרוני של HBV לבד או צולב עם HDV.

השלב המוקדם ליצירת cccDNA, מתוך relaxed circular DNA (rcDNA) genome nuclear delivery, מהווה מטרה אנטי נגיפית חשובה. התרחישים התאיים והביוכימיים הנדרשים לתהליך זה מחוללים את המעבר של נוקליאוקפסידים לגרעין, והתמרת rcDNA genome אל cccDNA דרך הסרת פולימיראז הקשור בצורה קובלנטית ל-minus-strand DNA נגיפי, הסרת RNA primers קצרים לבניית plus-strand DNA, ההשלמה של plus-strand DNA, וההסרה שלminus-strand DNA redundancy נגיפי (13, 14). שלבים אלה מערבים ככל הנראה מספר אנזימים תאיים, כולל TDP2 ואנדונאוקליאזות, שקשה לכוון לעברם טיפול תפקודי במחזור חיי הנגיף (15, 16). מתן אנלוגים של מאוקליאוטידים (NAs) לא מונע את היצירה ההתחלתית של cccDNA אחרי הדבקה במודל של תאי כבד. ברם, מתן ממושך בחולים עם זיהום כרוני כן צמצם את מאגר cccDNA, ככל הנראה על ידי מניעת recycling של גינום נגיפי מכיל נוקליאוקפסידים אל הגרעין.

זוהו לאחרונה שני תרכיבים disubstituted-sulfonamides שהצליחו לסלק cccDNA מחולים עם זיהום כרוני, על ידי"י מניעת יצירה התחלתית ו/או אחזקה ע"י recycling נוקליאוקפסידי, אך לא על ידי פירוק cccDNA קיים (17) מצד שני, הוכח לאחרונה שאינטרפרון אלפא והפעלת קולטן לימפוטוקסין בטא העלו את ההתבטאות של ציטדין די-אמינזות מסוג APOBEC3A וגם APOBEC3B, בהתאמה, והביאו לפירוק cccDNA נגיפי. יתרה מכן, חלבון הליבה HBc יכול לתווך את יחסי הגומלין של APOBE 3A/B עם cccDNA, אשר גורם בסופו של דבר לפירוק cccDNA נגיפי (18).  גם אנטרפרון הוכח כמוריד אציטלציה היסטונית של cccDNA קשור ואת גורמי השיעתוק שלו (19), לרבות הרמה של STAT1/ STAT2.  חלבון HBx נחוץ להדבקה נגיפית ברמת ויסות שיעתוק cccDNA י(20) וגם רמת חלבון DDB1 שפותח עוד אופק עתידי לטיפול (21).

מולקולות non-nucleosidic בודדות ממשפחת פניל-פרופינמיד (AT-61 & AT-130), ממשפחת הטרוארילדהידרופרמידינים (BAY41-4109), מנעו RNA encapsidation או destabilize nucleocapsids, בהתאמה (22, 23). תכשירים אלה עיכבו HBV מזן בר וגם מוטנטים עמידי NAsי (24), על ידי קשירתם לחלבון HBc.

השימוש ב-siRNA לשיעתוק HBx, HBc, HBsAg, HBeAg צפוי להביאה להשפעות רבות אנטי נגיפיות (25), ולאחרונה יש התקדמות באתגר ההובלה למטרה. התערבות בשלבי מורפוגנזה נגיפית דרך גליקוזילציה של מעטפת חלבונית הראתה יסוד להוכחה (26). הפעלה חיסונית הומוראלית של מסלולי TLR2/7 הראתה אף היא יתרון אנטי נגיפי (27). היות שגם מערכת חיסונית תאית פגועה בהדבקה כרונית עם עייפות תאי T, אז חיזוקם מחדש אמור לשחזר פעילות אנטי נגיפית (28, 29), למשל עם עיכוב מעכבי בקרה שליליים או תרופות אנטי אפופטוטיות (30) ואולי בשילוב עם NAsנ(31).

 

 

ספרות:

1. EASL. 2012. EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 57: 167-185.

2. Zoulim F, Mason WS. 2012. Reasons to consider earlier treatment of chronic HBV infections. Gut 61: 333–336.

3. Marcellin P, Lau GKK, Bonino F, Farci P, Hadziyannis S, Jin R, Lu Z-M, Piratvisuth T, Germanidis G, Yurdaydin C, et al. 2004. Peginterferon alfa-2a alone, lamivudine alone, and the two in combination in patients with hbeag negative chronic hepatitis B. N Engl J Med 351: 1206–1217.

4. Janssen HLA, van Zonneveld M, Senturk H, Zeuzem S, Akarca US, Cakaloglu Y, Simon C, So TMK, Gerken G, de Man RA, et al. 2005. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B: A randomised trial. Lancet 365: 123–129.

5. Lau GKK, Piratvisuth T, Luo KX, Marcellin P, Thongsawat S, Cooksley G, Gane E, Fried MW, Chow WC, Paik SW, et al. 2005. Peginterferon alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 352: 2682–2695.

6. Kao JH. 2014. HBeAg-positive chronic hepatitis B: Why do I treat my patients with pegylated interferon? Liver Int 34: 112–119.

7. Seeger C, Zoulim F, Mason WS. 2014. Hepadnaviruses. In Field’s virology (ed. Knipe DM, Howley PM), p. 2185. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

8. Yan H, Zhong G, Xu G, He W, Jing Z, Gao Z, Huang Y, Qi Y, Peng B, Wang H, et al. 2012. Sodium taurocholate cotransporting polypeptide is a functional receptor for human hepatitis B and D virus. eLife 1: e00049.

9. Petersen J, Dandri M, Mier W, Lutgehetmann M, Volz T, von Weizsacker F, Haberkorn U, Fischer L, Pollok JM, Erbes B, et al. 2008. Prevention of hepatitis B virus infection in vivo by entry inhibitors derived from the large envelope protein. Nat Biotechnol 26: 335-341.

10. Lutgehetmann M, Mancke LV, Volz T, Helbig M, Allweiss L, Bornscheuer T, Pollok JM, Lohse AW, Petersen J, Urban S, et al. 2012. Humanized chimeric uPA mouse model for the study of hepatitis B and D virus interactions and preclinical drug evaluation. Hepatology 55: 685–694.

11. Ni Y, Lempp FA, Mehrle S, Nkongolo S, Kaufman C, Falth M, Stindt J, Koniger C, Nassal M, Kubitz R, et al. 2014. Hepatitis B and D viruses exploit sodium taurocholate co-transporting polypeptide for species-specific entry into hepatocytes. Gastroenterology 146: 1070–1083.

Nkongolo S, Ni Y, Lempp FA, Kaufman C, Lindner T, Esser-Nobis K, Lohmann V, Mier W, Mehrle S, Urban S. 2014. Cyclosporin A inhibits hepatitis B and hepatitis D virus entry by cyclophilin-independent interference with the NTCP receptor. J Hepatol 60: 723–731.

12. Watashi K, Sluder A, Daito T, Matsunaga S, Ryo A, Nagamori S, Iwamoto M, Nakajima S, Tsukuda S, Borroto-Esoda K, et al. 2014. Cyclosporin A and its analogs inhibit hepatitis B virus entry into cultured hepatocytes through targeting a membrane transporter, sodium taurocholate cotransporting polypeptide (NTCP). Hepatology 59: 1726–1737.

13. Seeger C, Zoulim F, Mason WS. 2014. Hepadnaviruses. In Field’s virology (ed. Knipe DM, Howley PM), p. 2185. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

14. Zoulim F, Testoni B, Lebosse F. 2013b. Kinetics of intrahepatic covalently closed circular DNA and serum hepatitis B surface antigen during antiviral therapy for chronic hepatitis B: Lessons from experimental and clinical studies. Clin Gastroenterol Hepatol 11: 1011–1013.

15. Sohn JA, Litwin S, Seeger C. 2009. Mechanism for CCC DNA synthesis in hepadnaviruses. PLoS ONE 4: e8093.

16. Koniger C, Wingert I, Marsmann M, Rosler C, Beck J, Nassal M. 2014. Involvement of the host DNA-repair enzyme TDP2 in formation of the covalently closed circular DNA persistence reservoir of hepatitis B viruses. Proc Natl Acad Sci 111: E4244–E4253

17. Cai D, Mills C, Yu W, Yan R, Aldrich CE, Saputelli JR, Mason WS, Xu X, Guo JT, Block TM, et al. 2012. Identification of the disubstituted sulfonamide compounds as specific inhibitors of hepatitis B virus covalently closed circular DNA formation. Antimicrob Agents Chemother 56: 4277–4288.

18. Lucifora J, Xia Y, Reisinger F, Zhang K, Stadler D, Cheng X, Sprinzl MF, Koppensteiner H, Makowska Z, Volz T, et al. 2014. Specific and nonhepatotoxic degradation of nuclear hepatitis B virus cccDNA. Science 343: 1221–1228.

19. Belloni L, Allweiss L, Guerrieri F, Pediconi N, Volz T, Pollicino T, Petersen J, Raimondo G, Dandri M, Levrero M. 2012. IFN-α inhibits HBV transcription and replication in cell culture and in humanized mice by targeting the epigenetic regulation of the nuclear cccDNA minichromosome. J Clin Invest 122: 529–537.

20. Belloni L, Pollicino T, De Nicola F, Guerrieri F, Raffa G, Fanciulli M, Raimondo G, Levrero M. 2009. Nuclear HBx binds the HBV minichromosome and modifies the epigenetic regulation of cccDNA function. Proc Natl Acad Sci 106: 19975–19979.

21. Li T, Robert EI, van Breugel PC, Strubin M, Zheng N. 2010. A promiscuous α-helical motif anchors viral hijackers and substrate receptors to the CUL4-DDB1 ubiquitin ligase machinery. Nat Struct Mol Biol 17: 105–111.

22. Deres K, Schroder CH, Paessens A, Goldmann S, Hacker HJ, Weber O, Kramer T, Niewohner U, Pleiss U, Stoltefuss J, et al. 2003. Inhibition of hepatitis B virus replication by drug-induced depletion of nucleocapsids. Science 299: 893–896.

23. Delaney WE, Edwards R, Colledge D, Shaw T, Furman P, Painter G, Locarnini S. 2002. Phenylpropenamide derivatives AT-61 and AT-130 inhibit replication of wild-type and lamivudine-resistant strains of hepatitis B virus in vitro. Antimicrob Agents Chemother 46: 3057–3060.

24. Billioud G, Pichoud C, Puerstinger G, Neyts J, Zoulim F. 2011. The main hepatitis B virus (HBV) mutants resistant to nucleoside analogs are susceptible in vitro to non-nucleoside inhibitors of HBV replication. Antiviral Res 92: 271–276.

25. Bertoletti A, Ferrari C. 2012. Innate and adaptive immune responses in chronic hepatitis B virus infections: Towards restoration of immune control of viral infection. Gut 61: 1754–1764.

26. Yu W, Goddard C, Clearfield E, Mills C, Xiao T, Guo H, Morrey JD, Motter NE, Zhao K, Block TM, et al. 2011. Design, synthesis, and biological evaluation of triazolo-pyrimidine derivatives as novel inhibitors of hepatitis B virus surface antigen (HBsAg) secretion. J Med Chem 54: 5660–5670.

27. Lanford RE, Guerra B, Chavez D, Giavedoni L, Hodara VL, Brasky KM, Fosdick A, Frey CR, Zheng J, Wolfgang G, et al. 2013. GS-9620, an oral agonist of toll-like receptor-7, induces prolonged suppression of hepatitis B virus in chronically infected chimpanzees. Gastroenterology 144: 1508–1517.

28. Knolle PA, Thimme R. 2014. Hepatic immune regulation and its involvement in viral hepatitis infection. Gastroenterology 146: 1193–1207.

29. Bertoletti A, Ferrari C. 2012. Innate and adaptive immune responses in chronic hepatitis B virus infections: Towards restoration of immune control of viral infection. Gut 61: 1754–1764.

30. Kosinska AD, Zhang E, Johrden L, Liu J, Seiz PL, Zhang X, Ma Z, Kemper T, Fiedler M, Glebe D, et al. 2013. Combination of DNA prime—Adenovirus boost immunization with entecavir elicits sustained control of chronic hepatitis B in the woodchuck model. PloS Pathog 9: e1003391.

31. Michel ML, Deng Q, Mancini-Bourgine M. 2011. Therapeutic vaccines and immune-based therapies for the treatment of chronic hepatitis B: Perspectives and challenges. J Hepatol 54: 1286–1296.