PSC – מה למדנו ומה לפנינו?

בין מחלות הכבד הדלקתיות, PSC  נותר אגוז קשה לפיצוח מבחינת הטיפול. המחלה מתבטאת בדלקת מתמשכת של דרכי המרה לכל אורכן ומביאה בסופו של דבר לפגיעה ברקמת הכבד שגורמת ליתר לחץ פורטלי, לשחמת ולממאירות. ללא השתלה, אורך החיים הממוצע נע בין עשר שנים ל-18 שנה בסדרות שונות (2-1). המחלה שכיחה בקרב הסובלים מקוליטיס כיבית במיוחד וגם בסובלים מדלקת כבד אוטואימונית ודלקת לבלב אוטואימונית (3). לאחרונה נאספו 141 מקרים מישראל על ידי ד"ר ינאי וחוקרים אחרים והרושם שהפרוגנוזה טובה יותר (4).

האבחנה מתבססת על המצאות פרופיל ביוכימי כולסטטי בבדיקות דם ואי סדירות בדרגות שונות של העץ המרתי בהדמיה. צורה נדירה של המחלה בדרכי המרה הקטנים מתבטאת בפרופיל ביוכימי בלבד ללא הדמיה מתאימה (small duct PSC)י (5).

 

הטיפול התרופתי
התרופה שנלמדה בתדירות הגבוהה ביותר במחלה זאת היא חומצת המרה האורסודאוקסיכולית. תרופה טבעית זאת מוכרת משנות ה-70, אז נוסתה לצורך המסת אבני מרה. מרת דובים שחורים המכילה חומצה זאת בכמות רבה, מעל 60%, מוזכרת כבר למעלה מאלף שנים בכתובים הסיניים בהיותה מלח המרה העיקרי בדוב (6). במקביל ובניגוד למלחי מרה אחרים, נמצא שיש למלח מרה זה השפעה מיטיבה על הכבד. כמתחרה עם מלחי מרה אחרים שאינם מסיסים במים, בספיגה במעגל האנטרו הפטי, מפחית ה-UDCA את כמות מלחי המרה הרעילים לכבד במצבי עימדון מרה. הטיפול מוריד את אנזימי הכבד השונים בסרום (8-7), מפחית את הנזק ההיסטולוגי וב-PBC מרחיק את הצורך בהשתלת כבד.

התרופה ברמה המולקולרית היא בעלת תכונות אנטי-אפופטוטיות אך פועלת לשיפור הכולסטזיס בהיותה בעלת יכולת כולרטית. הגברת הפרשת ביקרבונט לשמירת ה-PH בקרבת תאי הכבד והכולנגיוציטים גם הוא מנגנון שהוצע לפעולה החיובית של UDCA במצבי כולסטזיס.

בטיחות השימוש בתרופה זאת, הנמצאת בשימוש לטיפול במצבים כולסטטים כרוניים אחרים, מוטלת בספק ב-PSC עקב עבודות מעקב מהמאיו קליניק בארצות הברית שהראו שכיחות מוגברת של תופעות לוואי בחולים עם PSC שקיבלו מינון גבוה, ואף שכיחות מוגברת של ממאירות במעי הגס. בעבודה אחת נצפו סיבוכים מסכני חיים בהשוואה לפלצבו בחולים עם מחלה מוקדמת שקיבלו מינון של כ-28- 30 מ"ג לק"ג. למרות השימוש ב-UDCA ועקב המינון המוגבר, מאגר מלחי מרה בגוף, כולל של חומצה ליתוכולית, היה גבוה (9). בעבודה אחרת עם מינון גבוה זה נצפו באופן משכנע יותר מקרי CRC מאשר בקבוצת הביקורת (10). במינונים רגילים בעבודות שונות נצפתה השפעה מגנה או שלא היתה השפעה כלל (11). שתי העבודות נעשו במיו-קליניק. בעקבות זאת, בהנחיות הקליניות האמריקאיות מ-2010, הוסרה ההמלצה לשימוש ב-PSCי(12).

תוצאות אלו היו מנוגדות לעבודות מוקדמות מסקנדינביה ומארצות הברית אשר הראו שיפור ביוכימי ואף פחות ממאירות בקולון במינוני ביניים של 25-20 מ"ג (13). בהנחיות הקליניות האירופאיות, שהתפרסמו רק ב-2009 אין המלצה אך גם אין התנגדות לשימוש באורסוליט ב-PSC וטיפול זה אף מוצע לחולים עם סיכון גבוה במיוחד ל-CRCנ(14). ללא ספק, יש חוסר בהירות לגבי הדרך שבה יש לנהוג עם תרופה זאת בחולי PSC. מדוע, לדוגמה, יש להימנע מהתרופה אם השפעות שליליות נצפו רק במינונים גבוהים במיוחד? ואכן, בעבודה מפולין שהתפרסמה לאחרונה ובדקה מה קורה לחולי PSC שאצלם הופסק הטיפול באורסוליט בעקבות ההמלצות החדשות, מצאו החוקרים שבתוך שלושה חודשים מהפסקת הטיפול נצפתה עלייה מחודשת באנזימים וחלק מהחולים סבלו מגרד. לא היתה השפעה על איכות חיי החולים (15). תקופת המעקב הקצרה אינה מאפשרת ללמוד יותר.

במאמר מערכת שנכתב על ידי לינדור מהמאיו קליניק, ממובילי המחקרים על אורסוליט בחולי PSC ומהאחראים הראשיים להפסקת הטיפול באורסוליט בחולים אלה, הוא מציע אלגוריתם שבו יש מקום מכובד לאורסוליט במינון בינוני הניתן לתקופת ניסיון כדי להשיג הורדת אנזימים, ורצוי במסגרת של מחקר קליני (16).

המלצתי האישית היא כי לאחר שיתוף החולה במידע, לתת מינון ביניים בהדרגה תוך כדי מעקב. טיפול אימונוסופרסיבי או נוגד TNF לא הוכיח עצמו במחלה זאת ולכן איננו מומלץ אלא במצבים מעורבים עם דלקת כבד אוטואימונית.

טיפולים תרופתיים נסיוניים – אלה מבוססים על חידושים מרתקים המבוססים על הבנת הציר מעי-כבד מבחינת דלקת וכולסטזיס. שני מאמרי סקירה מצוינים מפרטים יותר על טיפולים אלה (18-17).

דריבטים של מלחי מרה-חומצה נור-אורסודאוקסיקולית – שינויים במולקולה של אורסוליט, המגבילים אמידציה עם טאורין או גליצין, מאפשרים למולקולה הידרופילית מאוד זאת, להיספג מחדש לכולנגיוציט לאחר ההפרשה. הדבר מגן מרעילות של מלחי מרה, מגביר כולרטיות של ביקרבונט ובכך מגן על הנזקים מכולסטזיס.

מפעילי רצפטורים נוקליארים וממברנלים,FXR , FGF -19 - אלה מופעלים על ידי אגוניסטים כמו חומצה אובטוכולית במעי ופועלים במערכת של היזון חוזר בתאי הכבד לעיכוב ייצור מלחי מרה. במקביל יש להם השפעה מטבולית נוגדת אינסולין ומבחינה ליפוגניות, הם מעלים גלוקגון ומונעים גלוקונאוגנזיס. עקב כך לתרופות אלו כנראה יש חשיבות גם ב-NASH. הן מביאות להקלה בכולסטזיס אם כי ההשפעה על גרד אינה ברורה היות שהן בעצמן גורמות לגרד. התרופות הללו נוסו עד כה והוכיחו השפעה טובה ב-PBC ומחקרים קליניים הבודקים את השפעתן נעשים כעת גם ב-PSC.

TGR5 – רצפטור ממברנלי הנמצא על פני תאים רבים בגוף, במעי ובכבד, אך לא על הפטוציטים. הוא מופעל על ידי מלחי מרה ובמקום ראשון על ידי חומצה ליתוכולית. הפעלתו גורמת, בין השאר, לפעילות אנטי דלקתית. למרות זאת, ייתכן שיש לו חלק בדלקת לבלב המתפתחת בעקבות רפלוקס של מלחי מרה לצינור הלבלב.

PPARα – פיבראטים שהם אגוניסטים לרצפטור נוקלארי הגורם לשפעול של מערכת ה-MDR3 ומביא להפרשה מוגברת של פוספטידילכולין ובכך מגביר את ההגנה על הכולנגיוציט. בנוסף, יש לרצפטור זה גם פעילות אנטי דלקתית.

LUM001 – מעכב של ASBT שהוא הטרנספורטר העיקרי במעי הטרמינלי לספיגה של מלחי מרה, הנמצא תחת מחקר קליני.  

VAPי-1 /MAdCAM-1נוגדנים מונוקלונלים המשפיעים על הצמדה של תאי דלקת לתאים אנדותליאלים בשימוש נסיוני גובר. ודוליזומב (Vedolizumab) הוא נוגדן מונוקלונלי כנגד הרצפטור α4/β7 הקשור לאינטגרינים ונמצא על תאיB ותאי T ומונע אינטרקציה עם MAdCAM. יעילותו הוכחה ב-UC  והוא נמצא גם בישראל במחקר קליני על ידי חברת TAKEDA.

LOXL2ליזיל אוקסידאז, אנזים מפתח בייצור קולגן ופיברוזיס, בודד בטכניון על ידי נויפלד, ונוגדן מונוקלונלי שפותח נגדו נמצא בניסויים קליניים ב-PSCי (19).

גם אנטיביוטיקה שיכולה לשנות את הפלורה של המעי עשויה להשפיע על כולסטזיס אך יש צורך ביותר מחקרים קליניים באספקט זה.

כך או כך, השתלת כבד נשארה הטיפול העיקרי למחלה זאת, למרות שכיחות גבוהה יחסית של חזרת המחלה לאחר השתלה ב-40%-20% מהמקרים.

 

המעקב אחרי חולה עם PSC
המעקב אחרי חולים עם PSC הוא בעל חשיבות רבה עקב סיבוכי ממאירות הן במעי והן בכבד, בדרכי מרה ובכיס מרה. הקושי לבצע מעקב זה נובע מאופייה של המחלה המקשה על הגישה לדרכי המרה ומקשה על אבחון מוקדם. עקב כך, אבחון מוקדם של כולנגיוקרצינומה הוא מאתגר. אין הנחיות קליניות מפורשות למעקב כזה עקב כך שלא הוכחה עד כה שיטה המפחיתה את התמותה בעקבות מעקב מתאים.

מקובל לבדוק CA 19-9 כל שנה ולבצע הדמיה של דרכי מרה בעזרת MRC  ולפי הצורך בעזרת ERCP  לצורך Brushing .  מעקב בעזרת US לאבחון פוליפים בכיס מרה חשוב גם הוא היות שקיימת התייחסות שונה לפוליפים ב-PSC, אותם יש להוציא גם אם גודלם אינו עולה על 1 ס"מ.

ההמלצה לבדיקת קולונוסקופיה לחולים עם דלקת כיבית של המעי הגס ו-PSC היא תלוית גיל. ההמלצה לבדוק כל שנה נראית מוגזמת על סמך עבודות אחרונות המראות שממאירות בקולון נדירה יחסית בסובלים משתי הבעיות מתחת לגיל 45 (21-20). השכיחות של ממאירות קולון מגיעה עד 30% במעקב של 20 שנה. הממאירות שכיחה בקולון הגבוה מהפלקסורה הספלנית ופרוקסימלית. דבר זה מעלה חשד למנגנון אחר באטיולוגיה לממאירות זאת. השתלת כבד אינה מונעת שכיחות גבוהה לממאירות זאת.

הגישה לסינדרום הכולסטטי מבחינת סיבוכים ארוכי טווח דומה לזאת של PBC מבחינת מטבוליזם של עצם וחסרים אפשריים אחרים, במיוחד לאור פגיעה אפשרית נרחבת במעי.

לסיכום, הבנת הצד המולקולרי והביוכימי של הפיזיולוגיה של מערכת העיכול והקשר שלה לכבד מביאה לייצור תרופות חדשות. במקביל, פיתוח מכשירים אנדוסקופים עדינים להדמיה של המערכת הביליארית יסייע באבחון של דלקת מיקרוסקופית ויביא לשיפור במניעת דלקת וממאירות בחולים אלה.

 

ספרות

1. Wiesner RH, Grambsch PM, Dickson ER, Ludwig J, MacCarty RL, Hunter EB, Fleming TR, Fisher LD, Beaver SJ, LaRusso NF. Primary sclerosing cholangitis: Natural history, prognostic factors and survival analysis. Hepatology. 1989; 10:430-436.

2. Broomé U, Olsson R, Lööf L, Bodemar G, Hultcrantz R, Danielsson A, Prytz H, Sandberg-Gertzén H,Wallerstedt S, Lindberg G. Natural history and prognostic factors in 305 Swedish patients with primary sclerosing cholangitis. Gut. 1996; 38:610-615.

3. Hirschfield GM, Karlsen TH, Lindor KD, Adams DH. Primary sclerosing cholangitis. Lancet. 2013; 382:1587- 1599.

4. Yanai H, Matalon S, Rosenblatt A, Awadie H, Berdichevski T, Snir Y, Kopylov U, Katz L, Stein A, Mlynarsky L, Tulchinsky H, Konikoff FM, Horin SB, Braun M, Ben-Ari Z, Chowers Y, Baruch Y, Shibolet O, Dotan Prognosis of primary sclerosing cholangitis in israel is independent of coexisting inflammatory bowel Disease. J Crohns Colitis. 2015 Feb;9(2):177-84.

5. Björnsson E, Olsson R, Bergquist A, Lindgren S, Braden B, Chapman RW, Boberg KM, Angulo P. The natural history of small-duct primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology. 2008; 134:975-980.

6. Beuers U, Boyer JL. Bile- A historical review of studies on its form and function. In : Kirsner JB editor. Gastroenterology in the 20th century. NY: Lea and Ferbiger, 1994. PP 267-288.

7. Hagey LR, Crombie DL, Espinosa E, Carey MC, Igimi H, HofmanAF. Ursodeoxycholic acid in the Ursidae: biliary bile acids of bears,pandas, and related carnivores. J Lipid Res 1993;34:1911-1917.

8.Hofmann AF. Bile acids: trying to understand their chemistry and biologywith the hope of helping patients. HEPATOLOGY 2009;49:1403-1418.

9. Lindor KD, Kowdley KV, Luketic VA, Harrison ME, McCashland TBefeler AS, et al. High-dose ursodeoxycholic acid for the treatment ofprimary sclerosing cholangitis. HEPATOLOGY 2009;50:808-814.

10. Eaton JE, Silveira MG, Pardi DS, Sinakos E, Kowdley KVLuketic VA, Harrison ME, McCashland T, Befeler AS, HarnoisD, Jorgensen R, Petz J, Lindor KD. High-dose ursodeoxycholicacid is associated with the development of colorectalneoplasia in patients with ulcerative colitis and primarysclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2011; 106: 1638-1645

11. Mitchell SA, Bansi DS, Hunt N, Von Bergmann K, Fleming KAChapman RW. A preliminary trial of high-dose ursodeoxycholic acidin primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 2001;121:900-907.

12. Chapman R, Fevery J, Kalloo A, Nagorney DM, Boberg KM, ShneiderB, et al. Diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis.HEPATOLOGY 2010;51:660-678.

13. Olsson R, Boberg KM, de Muckadell OS, Lindgren S, Hultcrantz RFolvik G, et al. High-dose ursodeoxycholic acid in primary sclerosingcholangitis: a 5-year multicenter, randomized, controlled study. Gastroenterology. 2005;129:1464-1472.

14. Beuers U, Boberg KM, Chapman RW, Chazouille`res O, Invernizzi P,Jones DE, et al. EASL Clinical Practice Guidelines: management ofcholestatic liver diseases. J Hepatol 2009;51:237-267.

15. Wunsch E, Trottier J, Milkiewicz M, Raszeja-Wyszomirska JHirschfield GM, Barbier O, et al. Prospective evaluation of ursodeoxycholicacid withdrawal in patients with primary sclerosing cholangitis.HEPATOLOGY 2014;60:931-940.

16. Tabibian JH and Lindor KD. Ursodeoxycholic Acid in Primary SclerosingCholangitis: If Withdrawal Is Bad, Then AdministrationIs Good (Right?) HEPATOLOGY 2014, 60:785-789.

17. Beuers U, Trauner M. Jansen P and Poupon R. New paradigms in the treatment of hepatic cholestasis: From UDCA to FXR, PXR and beyond. J Hepatol. 2015;62:S25-S37.

18. Wang R. and Leong RW. Primary sclerosing cholangitis as an independent risk factorfor colorectal cancer in the context of inflammatory bowel disease: A review of the literature. World J Gastroenterol 2014 21: 8783-8789.

19.Vadasz Z, Kessler O, Akiri G, Gengrinovitch S, Kagan  HM, Baruch Y, Izhak OB, Neufeld G. Abnormal deposition of collagen around hepatocytes in Wilson'sdisease is associated with hepatocyte specific expression of lysyl oxidase and lysyl oxidase like protein-2. J Hepatol. 2005; 43:499-507.

20. Imam MH, Thackeray EW, Lindor KD.Colonic neoplasia in young patients with inflammatory bowel disease and primary sclerosing cholangitis. Colorectal Dis. 2013;15(2):198-203.

21. Ahmad HA, Carey EJ and Lindor KD. Current research on the treatment of primary sclerosing cholangitis. Intractable & Rare Diseases Research. 2015; 4:1-6.